심사청구

제104조(포상금 등의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. ② 공단은 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지 급할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 포상금 및 장려금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항 은 […]

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양 기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관 에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.    1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우   2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우   3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한

제97조(보고와 검사) ① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동ㆍ보수ㆍ소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인 에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약 제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문 하게

제96조(자료의 제공) ② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업 법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록·출입국관리·진료 기록·의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.③ 보건복지부장관은 관계 행정기관의 장에게 제41조의 2에 따른 약제에 대한 요양급여비용 상한 금액의

제91조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 1. 보험료ㆍ연체금 및 가산금을 징수할 권리2. 보험료ㆍ연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리 3. 보험급여를 받을 권리 4. 보험급여 비용을 받을 권리 5. 제47조제3항 후단에 따라 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리6. 제61조에 따른 근로복지공단의 권리 가. 의의   소멸시효란 권리의 불행사 상태가 일정기간 계속되는 경우에 당해 권리의 소멸을 인정하는 제

제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.    구「의료보험법」(‘97.7.1전 시행)에서 심판청구 등은 행정소송 전에 당연히 거쳐야 할 전심(前 審) 절차였으나, 종전「의료보험법」(‘97.7.1 이후 시행)과「국민건강보험법」에서는 공단 또는 심 사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복이 있는

제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를

제66조(진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진 료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원 으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. 가. 설치 취지   요양기관은 법령에 의하여 정하여진 요양급여기준과 법령의 위임에 따라 정한 보건복지부 고시 등 인정기준에 따라 진료를 하고 그에 따른 비용을 청구하고

제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.  가. 설립배경   1977년 우리나라에 의료보험이 도입된 이래 의료서비스 공급자와 보험자, 그리고 정부와 국민 간의 여러 해묵은 갈등거리 중의 하나는 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 어떻게 공정하며 효율적으로 심사할 것인가의 문제였다.   과거 20여 년간 이러한 문제점을 해결하기 위해 여러 가지 방안이 제시되고 논의되었으나, 진료비의 조정과 관련하여 의료공급자와 보험자