| 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하 며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부 장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. |
가. 요양급여비용의 개념
요양급여비용은 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 제공한 의료서비스에 대한 대가로 지불되는 비용으로, 이는「국민건강보험법」제41조제1항에 따라 질병, 부상, 출산 등에 대 하여 실시한 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호 및 이송에 대한 비용을 말한다. 이와 관련하여, 요양급여비용과 보험급여비용의 개념을 혼동하는 경우가 있는데, 보험급여비용 은「국민건강보험법」제41조제1항의 요양급여와 제49조의 요양, 제50조의 부가급여(임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당 등), 제51조의 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용 촉진에 관한 법률」제3조제2호에 따른 보조기기,제52조의 건강검진에 소요된 비용 등을 총칭하는 개념이 다.
나. 요양급여비용의 산정
1) 계약제 도입 취지
「국민건강보험법」제45조 제1항에서는 요양급여비용은 공단 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하도록 하고 있다. 「국민건강보험법」에서 요양급여비용 계약제를 도입한 것은 요양급여비용을 의약계 요구 대로 반영하여 가입자ㆍ정부ㆍ사용자의 부담을 가중시키겠다는 측면보다는 요양급여비용의 지급ㆍ 수령 주체가 상호 의견을 개진하고 서로의 입장을 이해하여 요양급여비용을 결정하고, 계약절 차를 공개하고 투명하게 함으로써 체결된 계약내용에 대한 요양기관의 수용성을 높이겠다는 의지로 볼 수 있다.
2) 계약제의 성격
「국민건강보험법」은 “공공복리의 원칙”이 널리 적용되는 사회법의 영역이므로, 국민건강보험 법상 요양급여비용 계약제는 민법상 ‘사적 자치의 원칙’이 널리 적용되는 사법상의 계약과는 달리 「국민건강보험법」상 건강보험제도의 구조와 지배 하에서 운영되어야 할 것이다. 「국민건강보험법」에서는 계약의 근거가 되는 요양급여내용을 보건복지부령으로 정하고, 계약체 결 시 이를 장관이 고시하도록 하며, 계약의 내용 등은 대통령령으로 정하도록 하고 있다. 고시된 계약내역은 가입자ㆍ공단ㆍ요양기관 및 심사평가원이 이를 준수하여야 하며, 계약 내용 을 위반할 때에는 계약이 해제ㆍ해지되는 것이 아니다. 공단이 계약을 위반하여 비용을 지급하는 경우에는 요양기관이 이의신청ㆍ심판청구 등 행정쟁 송절차를 거쳐 권리구제를 받을 수 있고, 요양기관이 계약을 위반하여 비용을 산정하여 청구하는 경우에는 심사평가원이 심사ㆍ평가를 통하여 조정하거나 장관의 보고와 검사권한을 통하여 업무 정지 또는 과징금처분을 하도록 규정하고 있는 등 계약의 위반시 효과를 법으로 규정하고 있다. 이와 같이「국민건강보험법」이 국민의 건강증진과 사회보장증진을 통하여 「헌법」이 보장하 는 ‘인간다운 생활을 할 권리’의 실현에 목적을 두는 사회법이라는 점, 그에 따라 계약의 법적 효 과가 계약당사자 이외의 국민에게 미치며, 그러한 효과를 법으로 정하고 있는 점 등을 고려할 때, 「국민건강보험법」상의 계약은 당사자가 자유롭게 계약의 내용ㆍ방법ㆍ효과를 정하는 사적 자치 의 원리가 제한되는 공법상 계약으로서의 성격을 갖는다.
3) 계약의 내용
요양급여비용의 계약은 각 요양급여 항목별 상대가치점수당 단가(환산지수)를 정하는 것으로 한다. 이 경우, 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비등 자원 의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 장관이 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시한다. 공단 이사장이 계약을 체결할 때에는「국민건강보험법」제33조의 규정에 의한 재정운영 위원회 의 심의ㆍ의결을 거쳐야 하며, 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 계약이 체결되지 아니한 경우에는 장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 건강 보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정하되, 이 경우 장관이 정한 요양급여비용은 공단 이사장과 의약계 대표 간 계약으로 정한 것으로 본다.