| 제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 따라 등록된 약국 3. 「약사법」제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 ② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요 양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경 우에는 그 인정을 취소한다. 1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우 2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우 ④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양 기관과 달리 할 수 있다. ⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다. 제43조(요양기관 현황에 대한 신고) ① 요양기관은 제47조에 따라 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설·장비 및 인력 등에 대한 현황을 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 신고하여야 한다. ② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 신고의 범위, 대상, 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. |
요양기관이란 건강보험 가입자 또는 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시 하는 곳을 말하는 바, 요양급여는 국민건강증진의무를 지고 있는 국가가 직접 실시하여야 할 것이 나 현실적으로 국가가 전 국민에 대한 요양급여를 불편 또는 차질 없이 제공할 수 있을 정도의 요양기관을 소유‧관리하는 것이 민간의료가 대부분인 우리나라에서는 불가능하다.
그러나, 가입자 또는 피부양자의 건강증진에 필요한 요양급여를 제공할 수 있을 정도의 요양기 관 확보가「국민건강보험법」의 목적을 달성하는데 필수적이라 할 것인 바, 현행「국민건강보험법」은 시행령 제18조에 규정된 예외를 제외하고는 모든 의료기관, 약국, 보건소 등을 ‘요양기관’ 으로 간주하여 요양기관이 요양급여를 행하도록 하고 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 규정하고 있다.
또한 의료자원관리의 효율성을 확보하고 요양급여비용의 누수를 방지하기 위하여 요양급여비용 을 최초로 청구하는 때에는 요양기관으로 하여금 그 시설·장비·인력 현황을 건강보험심사평가원에 신고할 의무가 있다.(법 제43조제1항, 신고한 내용이 변경된 경우 변경신고 의무로는 같은 조 제2항)
3) 심사기간
「국민건강보험법 시행규칙」제20조 제2항에서 심사평가원장은 요양기관으로부터 요양급여비용 심사청구를 받은 날로부터 40일(전자문서교환방식으로 청구한 경우 15일)이내에 심사하여 그 내 용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 요양기관에 각각 송부하도록 규정하고 있다. 여기서, 심사평가원이 심사과정에서 필요하여 요양기관에 보완자료 등의 제출을 요청하는 경우 가 있는 바, 보완자료는 요양기관의 심사청구내역만으로는 요양급여에 따른 사실관계를 명확히 확인하기 곤란한 경우에 요청하는 것으로서 동 기간에 소요되는 기간을 산입 할 경우 적정심사가 곤란할 수 있기 때문에「국민건강보험법 시행규칙」제20조제2항 후단에서 “심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우”에는 그에 걸리는 기간을 심사기간에서 제외하고 있다.