| 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다) : 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제 : 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제41조의2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등) ① 보건복지부장관은 「약사법」 제47조제 2항의 위반과 관련된 제41조제1항제2호의 약제에 대하여는 요양급여비용 상한금액(제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 같다)의 100분의 20을 넘지 아니 하는 범위에서 그 금액의 일부를 감액할 수 있다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5 년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 제1항에 따른 감액의 대상이 된 경우에는 요양급여비용 상한금액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비용 상한금액의 일부를 감액할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5 년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 「약사법」 제47조제2항의 위반과 관련된 경우 에는 해당 약제에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. |
요양급여라 함은 가입자 및 피부양자에게 질병ㆍ부상이 발생하거나, 가입자 및 피부양자가 출산 을 하게 된 경우에 요양기관이 실시하는 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 등을 말 한다. 요양급여의 범위와 관련하여, 요양급여대상 및 비급여대상의 개념에 대한 정의 규정이 2016년 2월「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 「국민건강보험법」으로 상향 규정되었다. 행위ㆍ치료재료의 경우에는「국민건강보험법」제41조제4항에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것을 요양급여대상으로 하며(네거티브 방식), 약제의 경우「국민건강보험법」제41조의3에 따라 요양급여대상으로 결정되어 고시된 것에 한하여 요양급여대상으로 하고 있다(포지티브 방식).
한편, 비급여대상은 업무나 일상생활에 지정이 없는 질환에 대한 치료 등을 의미하며, 그 기준 과 구체적인 내용에 대하여는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조제1항 별표 2에서 규정하고 있다.