제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 “과다 본인부담금”이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다 본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
가. 배경
의학지식이 없는 일반인은 자신이 부담한 치료비가 적정하게 산정되었는지 그 비용이 요양급여 대상에 해당하는지 아니면 비급여대상에 해당하는지 여부 등 세부내역을 알기 어렵다. 요양급여 대상 여부 확인제도가 법제화되기 전에는 환자가 심사평가원에 ‘민원’을 제기하여 세 부내역을 확인할 수 있었으나 이에 대한 심사평가원의 확인사항은 ‘처분’이 아닌 단순 ‘사실상의 통지’에 불과하여 구속력이 없는 관계로, 설사 부당하게 지급된 비용을 확인하더라도 환자가 이를 돌려받을 수 없어 요양기관과 환자 간 다툼이 자주 발생하였다. 이에, 16대 국회에서는 진료를 받은 자가 자신이 부담한 비용이 적정한지 여부에 대하여 진료 비 심사전문기관인 심사평가원의 확인을 받을 수 있도록 하고, 그 확인결과에 따른 환불 처리절차까지 입법화하였다.
이로써, 진료비 확인업무는 법적 근거에 따른 심사평가원의 주요 업무로써 자 리잡았고, 진료비 적정산정여부에 대한 확인결과는 요양기관과 건강보험 가입자 및 피부양자를 구 속하는 이른바 ‘처분성’을 갖게 되었다.
나. 내용
건강보험 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금(「국민건강보험법」제44조 및 법 시행령 제19 조 제1항에 따라 환자가 부담하는 비용) 외에 부담한 비용이「국민건강보험법」제41조제4항의 규정 에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.
확인을 요청받은 심사평가원은 그 확인결과를 확인요청한 자에게 통보하고, 확인 요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. 요양기관은 과다하게 징수한 금액을 확인요청한 자에게 지급하여야 하며, 환불한 비용은 심사평가원에 심사 청구하여 공단부담금을 지급받을 수 있으나, 이 경우 요양급여비용청구권 소멸시효(3년)가 경과하지 않도록 유의하여야 한다. 만약, 요양기관이 과다본인부담금을 환불하지 아니할 경우 공단은 당해 요양기관에 지급할 요양 급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다