| 제104조(포상금 등의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. ② 공단은 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지 급할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 포상금 및 장려금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항 은 대통령령으로 정한다. |
가. 취지
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하 여 포상금을 지급하거나 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지급할 수 있는 법적 근거를 마련하고, 이에 따른 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등을 구체적으로 정함으로써 건강보험 재정누수 감소 및 수급질서 확립에 그 목적이 있다.
나. 내용
공단은 부당청구 요양기관에 대한 신고가 있으면 그 신고 내용을 확인한 후 포상금 지급여부를 결정하고 이를 신고인에게 알려야 하며, 신고인에 대한 통보는 부당이득 징수처분을 한 후에 하여 야 하고, 포상금은 지급 신청을 한 날부터 1개월 이내에 신고인에게 포상금을 지급하여야 한다(시 행령 제75조). 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 직원 등이 종사하거나 종사하였던 요양기관을 신고하는 경우 및 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 자가 신고하는 경우, 진료 를 받은 자가 자기와 관련된 요양급여비용에 대하여 신고하거나 그 배우자와 직계존ㆍ비속이 그 요양급여비용에 대하여 신고를 하는 경우, 기타의 경우로 구분하여 국민건강보험공단에 신고토록 하고 요양기관에서 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받을 수 없도록 그 구체적인 지급 기준, 절차, 방법 등을 마련하였다.
포상금은 신고 된 내용과 관련하여 해당 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받 은 것으로 인정되는 보험급여비용의 비율에 따라 1억원의 범위 내에서 공단 이사장이 정하는 기 준에 따른 금액으로 하고, 구체적인 신청ㆍ지급절차ㆍ지급방법 등에 관하여는 공단이사장이 정하 도록 하였다. 한편 장려금은 성분 또는 효능이 같아 대체 사용이 가능한 약제 중 요양급여비용이 보다 저렴 한 약제를 처방하거나 조제하는 등 건강보험 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 요양기관에게 처 방 또는 조제로 인하여 건강보험 재정 지출에서 절감된 금액의 100분의 70을 넘지 아니하는 금 액의 범위에서 지급하며, 구체적인 지급기준ㆍ방법ㆍ절차 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하였다(시행령 제75조의2).