13. 요양급여비용의 청구ㆍ심사 및 지급
| 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있 다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양 기관에 알려야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. |
가. 심사와 지급의 분리
구「의료보험법」은 요양급여비용의 지급주체인 의료보험조합에 요양급여비용에 대한 심사권한 을 부여하였으며 의료보험조합은 보험자단체인 의료보험연합회에 요양급여비용에 대한 심사권한을 위탁 및 요양급여비용 심사를 수행하게 하였는바, 당시 요양기관은 심사결과의 공정성과 객관성에 대한 문제를 끊임없이 제기하였다.
이에,「국민건강보험법」에서는 요양급여비용의 심사주체와 지급주체를 분리하여 심사권한은 심사평가원에, 지급권한은 공단에 각각 부여함으로써 심사권한을 심사평가원의 고유권한으로 인정하고, 심사평가원의 심사처분에 이의가 있는 공단ㆍ요양기관 기타의 자는 심사평가원에 이의신청하게 함으로써 심사의 ‘독립 처분성’을 인정하고 있다.
특히, 비용지급주체인 공단은 심사평가원의 심사처분에 불복하는 경우 이의신청 등 법령에 근거 한 절차에 의하지 아니하고는 임의로 심사내용을 조정하여 지급할 수 없으며, 이의신청 결과에 불복하는 경우에는 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하거나 행정소송을 제기함으로써 심사평가원의 심사결정처분에 영향을 미칠 수 있다.
나. 청구ㆍ심사 및 지급
「국민건강보험법｣에서는 요양기관이 요양급여비용에 대하여 심사평가원에 심사를 청구하고 공단에 지급을 청구하도록 하되, 심사평가원에 심사를 청구한 경우에는 공단에 지급을 청구 한 것으로 인정함으로써 심사ㆍ지급 분리로 인한 요양기관의 불편을 방지하고 있다. 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용의 심사를 청구한 경우 심사평가원은 그 기준 적합성 여부에 대하여 심사하고, 심사결과를 공단과 요양기관에 통보하며, 공단은 심사평가원으로부터 통보된 심사결과에 따라 지체 없이 요양급여비용을 요양기관에 지급하여야 한다.
다. 요양급여비용의 심사
1) 심사의 개념
‘심사’란 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용이 실제 요양기관이 행한 사실에 근거하였는지 여부 및 국민건강보험법령이 정한 요양급여의 기준 및 요양급여비용 산정기준에 따라 적합하게 산정되었는지를 확인하여 요양기관에 지급할 금액을 확정하는 행위를 말한다. 심사에는 비용 산정의 기준 적합성에 대한 심사뿐만 아니라 의약학적 측면 과 비용효과적 측면 에서 요양급여가 타당하게 행하여졌는지 여부에 대하여 확인하는 것까지도 포함된다.
2) 심사기준
‘심사기준’의 개념은 심평원이 요양급여비용을 심사함에 있어 판단기준이 되는 실체적인 내용을 말한다. 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제1항은 심사평가원이 요양급여비용의 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 기준과 제45조 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정 하여 고시한 바에 따라 심사하도록 규정하고 있다.
장관은「국민건강보험법」 제41조제3항의 규정에 따른 요양급여의 기준을「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령)으로 정하고 있으며, 같은 규칙 제5조제1항의 규정에 따라 ‘요양급여의 일반원칙’을, 같은 조 제2항의 규정에 따라 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관 한 세부사항」(보건복지부 고시)을 각각 정하고 있다.
따라서, 심사기준은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표1로 정한 ‘요양급여의 일반원칙’, 같은 규칙 제5조의 규정에 의하여 고시된「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」및 요양급여 관련 ‘사실관계’라 할 수 있다. 여기서, 요양급여에 따른 사실관계는「국민건강보험법 시행규칙」에서 심사기준으로 명시하고 있지 아니하나, 요양급여가 실제 행하여졌는지 그리고 청구된 내용과 동일하게 행위ㆍ약제ㆍ치료 재료가 실시 또는 사용되었는지 여부에 대하여 확인하는 것은 심사의 전제가 되는 것으로 보아 이를 법령상 심사기준으로 보는 것이 타당하다.
또한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항에서 암 환자 등 중증질환자에 대한 처방ㆍ투여 약제 중 장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 심사평가원장이 정하여 공고하도록 규정하고 있는 바, 심사평가원장이 정하여 공 고한 세부사항 역시 심사기준으로 적용된다고 할 것이다.
아울러, 시행규칙 제20조제1항에 따라 장관이 고시한 「요양급여비용- 처리기준」 제4조 제2 항에서는 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 1.2.3.4. 에 적합한지를 심사하도록 규정하 고 있다.
3) 심사기간
「국민건강보험법 시행규칙」제20조 제2항에서 심사평가원장은 요양기관으로부터 요양급여비용 심사청구를 받은 날로부터 40일(전자문서교환방식으로 청구한 경우 15일)이내에 심사하여 그 내 용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 요양기관에 각각 송부하도록 규정하고 있다. 여기서, 심사평가원이 심사과정에서 필요하여 요양기관에 보완자료 등의 제출을 요청하는 경우 가 있는 바, 보완자료는 요양기관의 심사청구내역만으로는 요양급여에 따른 사실관계를 명확히 확인하기 곤란한 경우에 요청하는 것으로서 동 기간에 소요되는 기간을 산입 할 경우 적정심사가 곤란할 수 있기 때문에「국민건강보험법 시행규칙」제20조제2항 후단에서 “심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우”에는 그에 걸리는 기간을 심사기간에서 제외하고 있다.