| 제41조의4(선별급여) ① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 “선별 급여”라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다. 제42조의2(요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ① 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다. ② 제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관은 제41조의4제2항에 따른 해당 선별급여의 평가 를 위하여 필요한 자료를 제출하여야 한다. ③ 보건복지부장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 제2항 에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있다. ④ 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. |
선별급여라 함은 행위ㆍ치료재료ㆍ약제의 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있거나, 이에 준하는 경우로서 요양급여에 대한 사회적 요구, 국민건강증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 인정하는 경우 예비적인 요양급여로 지정한 것을 말한다.
보건복지부장관은 선별급여를 지정한 경우, 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 치료효과, 비용효과, 다른 요양급여와의 대체가능성, 국민건강에 대한 잠재적 이득 등 선별급여의 적합성 평가를 실시하여 요양급여여부를 다시 결정하고, 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.
이때 선별급여 적합성 평가는 서면 평가의 방법으로 실시하되, 필요시 현장조사·문헌조사 또는 설문조사 등의 방법을 추가할 수 있다. 보건복지부장관은 ｢국민건강보험법｣ 제41조의4에 따른 선별급여의 지정 및 실시 등에 필요한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속의 급여평가위원회를 두며, 급여평가위원회는 위원장 1명을 포함하여 30명 이내의 위원으로 구성한다.
｢국민건강보험법｣ 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적이나, 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여(이하 ʻ조건부 선별급여ʼ라 함)를 실시하도록 정할 수 있다. 조건부 선별급여 실시조건에는 진료과목의 범위 및 종류, 의료인의 정원 및 자격, 의료시설 및 의료 장비, 환자의 요건 및 기준, 선별급여의 실시에 따른 요양기관의 준수 등에 관한 사항이 포함되어 있 다. 조건부 선별급여를 실시하게 된 요양기관은 해당 선별급여 적합성 평가를 실시하기 위해 선별급여의 실시 현황, 해당 선별급여와 대체가능한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 실시 현황, 선별급여의 실시에 따른 요양급여비용의 청구자료 등 필요한 자료를 보건복지부 장관이 정하는 기준 및 절차에 따라 연 1회 이상 제출해야 한다. 만일, 요양기관이 조건을 충족하지 못하거 나 적합성 평가를 위한 자료를 제출하지 아니한 경우 보건복지부장관은 일정한 기간을 정하여 그 시 정을 명할 수 있다.
요양기관이 시정명령을 이행하지 아니하는 경우에는 위반행위의 내용ㆍ성격ㆍ결과 또는 환자의 보호 등에 관한 사항을 종합적으로 고려하여 3개월의 범위에서 해당 요양기관의 조건부 선별급여의 실시를 제한할 수 있다.